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来源：南京欠款纠纷律师
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│ 本表经承运人签盖运输合同专用章│
│后，具有月度运输合同效力，有关承运│
│人与托运人，收货人之间的权利、义务│
│关系和责任界限，按《水路货物运输规│
│则》及运杂费用的有关规定办理。 │
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货物于 月 日
集中于： 交接清单号码 运单号码
┌──────┬───┬──┬──┬───┬───┬───┬─────┐
│ 船 名 │ │航次│ │起运港│ │到达港│ │
├──────┼───┼──┼──┼───┴─┬─┼───┴┬────┤
│第一接转船名│ │航次│ │第一换装港│ │到达日期│收货人 │
├──────┼───┼──┼──┼─────┼─┤（承运人│（签章）│
│第二接转船名│ │航次│ │第二换装港│ │ 章）│ │
├─┬─┬─┬┴┬─┬┴──┴─┬┴───┬─┼─┼─┬──┴────┤
│发│ │ │ │ │托运人确定│计费重量│ │ │ │ 应收费用 │
│货│货│件│包│价├─┬───┼──┬─┤等│费│金├─┬─┬─┬─┤
│符│名│数│装│值│重│体积 │重量│体│级│率│额│项│第│第│第│
│号│ │ │ │ │量│(长,宽│(吨)│积│ │ │ │目│一│二│三│
│ │ │ │ │ │ │高) │ │ │ │ │ │ │段│段│段│
│ │ │ │ │ │吨│M │ │m3│ │ │ ├─┼─┼─┼─┤
├─┼─┼─┴─┴─┴─┴───┴──┴─┴─┴─┴─┤运│ │ │ │
│ │ │ │费│ │ │ │
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │装│ │ │ │
├─┼─┼──────────────────────┤船│ │ │ │
│ │ │ │费│ │ │ │
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─┴─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│合计 │ │ │ │ │ │
├───┴────────────┬─────────┼─┼─┼─┼─┤
│ 运到期限（或约定） │托运人 │总│ │ │ │
├─┬──────────────┤公章） 月 日 │计│ │ │ │
│特│ ├─────────┼─┴─┼─┴─┤
│约│ │承运日期 │核算员│ │
│事│ │ ├───┼───┤
│项│ │起运港承运人章 │复核员│ │
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